LAMPIRAN 1: PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
NOMOR: 2
TANGGAL: 17 JULI 2017
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
NO
JENIS PELAYANAN
KOMPONEN BIAYA
JUMLAH BIAYA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)JASA SARANA (Rp)
12345
1PELAYANAN RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT JALAN PENDUDUK LUAR KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
a)
Poliklinik Umum/perkunjungan tanpa tindakan
10.0005.00015.000
b)
Poliklinik gigi / perkunjungan tanpa tindakan
10.0005.00015.000
c)
Poliklinik KIA & KB/perkunjungan tanpa tindakan
10.0005.00015.000
2PELAYANAN PAKET RAWAT JALAN SPESIALISTIK28.0007.00035.000
3PELAYANAN GAWAT DARURAT
a)insisi/eksisi abses pertindakan27.00018.00045.000
b)Luka ringan tanpa jahitan6.0004.00010.000
c)Jahitan (Heacthing) per 1 (satu) jahitan12.000800020.000
d)Luka bakar ringan (1-15%)27.00018.00045.000
e)Luka bakar sedang (16-25%)33.00022.00055.000
f)Luka bakar berat (>25%)42.00028.00070.000
g)Keracunan/kumbah lambung45.00030.00075.000
h)Pemanasan ETT42.00028.00070.000
i)Vena sectio120.00080.000200.000
j)Oksigen/strip5.0008.00013.000
4
PELAYANAN RAWAT INAP PER HARI RAWAT
a)
Biaya akomodasi peraatan :
- Dewasa/Anak
105.00045.000150.000
- Perawatan prinatologi (Bayi sakit)
98.00042.000140.000
b)
Visite dokter umum
15.0005.00020.000
c)
Visite dokter spesialis
28.00012.00040.000
d)
Asuhan keperawatan
7.0003.00010.000
e)
Asuhan kebidanan
7.0003.00010.000
5PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DAN OPERATIF DENGAN ANASTESI LOKAL
A.PELAYANAN BEDAH
1)Angkat Jahitan < 5 jahitan14.0006.00020.000
2)Angkat Jahitan > 5 jahitan21.0009.00030.000
4)Jahit 1-521.0009.00030.000
5)Jahit 6-1030.00015.00045.000
6)Jahit 11-2060.00020.00080.000
7)Jahit 21-4055.00025.00080.000
8)Jahit > 4070.00030.000100.000
9)
Debridement Tanpa Anastesi (necrotomy)
40.00020.00060.000
10)
Amputasi ringan dengan anastesi
70.00030.000100.000
11)Tindik17.5007.50025.000
12)Pasang kateter urine17.5007.50025.000
13)IVFD17.5007.50025.000
14)Insisi furunkel/Abses42.00018.00060.000
15)
Pasang dan atau Pencabutan AKDR/IUD
70.00030.000100.000
16)
Pasang dan atau pencabutan Implan
105.00045.000150.000
17)Eksisi Keloid < 3cm35.00015.00050.000
18)Eksisi keloid > 5cm70.00030.000100.000
19)Ekstraksi kuku42.00018.00060.000
20)Injeksi kenocort/Ganglion42.00018.00060.000
21)Ekstraksi Corpus Alenium50.00025.00075.000
22)
Ekstirpasi Ateroma/Lipoma/Ganglion <2cm
70.00030.000100.000
23)Sirkumsisi150.00050.000200.000
B.
GIGI DAN MULUT
1)Cabut gigi susu17.5007.50025.000
2)
Cabut gigi susu dengan komplikasi
42.00018.00060.000
3)Cabut gigi tetap42.00018.00060.000
4)
Cabut gigi tetap dengan komplikasi
105.00045.000150.000
5)Tindakan insisi abses105.00045.000150.000
6)Kontrol pasca tindakan17.5007.50025.000
7)Penambalan gigi52.50022.50075.000
8)Tumpatan sementara17.5007.50025.000
9)
Perawatan saluran akar gigi dan pulpa per kunjungan
55.00025.00080.000
10)
Pengisian saluran akar gigi sulung
70.00030.000100.000
11)Tambahan amalgam/silikat/ART85.00035.000120.000
12)Insisi/kuretase intra oral70.00030.000100.000
13)
Pembersihan karang gigi per rahang
70.00030.000100.000
14)
Pengisian saluran akar gigi tetap
70.00030.000100.000
15)Tambalan sinar per sisi70.00030.000100.000
16)
Reposisi dislokasi sendi mandibula
70.00030.000100.000
CPEMAKAIAN MOBIL PUSKESMAS KELILING / RUJUKAN (DASAR PERHITUNGAN KLAIM RUJUKAN
1Dalam kecamatan max 10 km85.000
2Dalam wilayah kerja Puskesmas >10 km dan ke Rumah Sakit Kabupaten KM x 1,25 x Harga BBM
3Dari Puskesmas Ke Rumah Sakit Bandar Lampung 7000/ km
4
Jasa Pelayanan Perawat Pendamping
100.000
5Jasa Sopir/ Driver75.000
D
REHABILITASI MEDIK
6
PELAYANAN PERSALINAN
1)Paket persalinan normal600.000240.000840.000
2)
Paket persalinan dengan penyulit (Pervaginam)
630.000270.000900.000
3)Kuratase280.000120.000400.000
4)Vakum ekstraksi380.000170.000550.000
5)Mini laparatomi530.000220.000750.000
6)Tubektomi530.000220.000750.000
7)
Rectal/Vagina Tocher/in speculo
15.0005.00020.000
7
PELAYANAN MEDIKO LEGAL
a)
Visum et repertum dan keterangan medis
28.00012.00040.000
b)
Keterangan medis khusus asuransi
28.00012.00040.000
c)
Kir kesehatan/Surat keterangan dokter
15.0005.00020.000
d)
Pembuatan kartu calon pengantin (Catin)
18.0007.00025.000
8
PERAWATAN JENAZAH
a)
Memandikan jenazah
140.00060.000200.000
b)
Pembenahan luka mayat
- Ringan(<20 jahitan)
50.00025.00075.000
- Sedang (21-50 jahitan)
85.00035.000120.000
- Berat (51-100 jahitan)
100.00040000140.000
- Khusus (Berantakan)
140.00060.000200.000

                                                                                                                BUPATI LAMPUNG SELATAN





                                                                                                                          ZAINUDIN HASAN