| LAMPIRAN 1 | : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN | |||||||
| NOMOR | : 2 | |||||||
| TANGGAL | : 17 JULI 2017 | |||||||
| TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN | ||||||||
| DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG SELATAN | ||||||||
NO | JENIS PELAYANAN | KOMPONEN BIAYA | JUMLAH BIAYA (Rp) | |||||
| JASA PELAYANAN (Rp) | JASA SARANA (Rp) | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
| 1 | PELAYANAN RAWAT JALAN | |||||||
PELAYANAN RAWAT JALAN PENDUDUK LUAR KABUPATEN LAMPUNG SELATAN | ||||||||
| a) | Poliklinik Umum/perkunjungan tanpa tindakan | 10.000 | 5.000 | 15.000 | ||||
| b) | Poliklinik gigi / perkunjungan tanpa tindakan | 10.000 | 5.000 | 15.000 | ||||
| c) | Poliklinik KIA & KB/perkunjungan tanpa tindakan | 10.000 | 5.000 | 15.000 | ||||
| 2 | PELAYANAN PAKET RAWAT JALAN SPESIALISTIK | 28.000 | 7.000 | 35.000 | ||||
| 3 | PELAYANAN GAWAT DARURAT | |||||||
| a) | insisi/eksisi abses pertindakan | 27.000 | 18.000 | 45.000 | ||||
| b) | Luka ringan tanpa jahitan | 6.000 | 4.000 | 10.000 | ||||
| c) | Jahitan (Heacthing) per 1 (satu) jahitan | 12.000 | 8000 | 20.000 | ||||
| d) | Luka bakar ringan (1-15%) | 27.000 | 18.000 | 45.000 | ||||
| e) | Luka bakar sedang (16-25%) | 33.000 | 22.000 | 55.000 | ||||
| f) | Luka bakar berat (>25%) | 42.000 | 28.000 | 70.000 | ||||
| g) | Keracunan/kumbah lambung | 45.000 | 30.000 | 75.000 | ||||
| h) | Pemanasan ETT | 42.000 | 28.000 | 70.000 | ||||
| i) | Vena sectio | 120.000 | 80.000 | 200.000 | ||||
| j) | Oksigen/strip | 5.000 | 8.000 | 13.000 | ||||
| 4 | PELAYANAN RAWAT INAP PER HARI RAWAT | |||||||
| a) | Biaya akomodasi peraatan : | |||||||
- Dewasa/Anak | 105.000 | 45.000 | 150.000 | |||||
- Perawatan prinatologi (Bayi sakit) | 98.000 | 42.000 | 140.000 | |||||
| b) | Visite dokter umum | 15.000 | 5.000 | 20.000 | ||||
| c) | Visite dokter spesialis | 28.000 | 12.000 | 40.000 | ||||
| d) | Asuhan keperawatan | 7.000 | 3.000 | 10.000 | ||||
| e) | Asuhan kebidanan | 7.000 | 3.000 | 10.000 | ||||
| 5 | PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DAN OPERATIF DENGAN ANASTESI LOKAL | |||||||
| A. | PELAYANAN BEDAH | |||||||
| 1) | Angkat Jahitan < 5 jahitan | 14.000 | 6.000 | 20.000 | ||||
| 2) | Angkat Jahitan > 5 jahitan | 21.000 | 9.000 | 30.000 | ||||
| 4) | Jahit 1-5 | 21.000 | 9.000 | 30.000 | ||||
| 5) | Jahit 6-10 | 30.000 | 15.000 | 45.000 | ||||
| 6) | Jahit 11-20 | 60.000 | 20.000 | 80.000 | ||||
| 7) | Jahit 21-40 | 55.000 | 25.000 | 80.000 | ||||
| 8) | Jahit > 40 | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 9) | Debridement Tanpa Anastesi (necrotomy) | 40.000 | 20.000 | 60.000 | ||||
| 10) | Amputasi ringan dengan anastesi | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 11) | Tindik | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 12) | Pasang kateter urine | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 13) | IVFD | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 14) | Insisi furunkel/Abses | 42.000 | 18.000 | 60.000 | ||||
| 15) | Pasang dan atau Pencabutan AKDR/IUD | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 16) | Pasang dan atau pencabutan Implan | 105.000 | 45.000 | 150.000 | ||||
| 17) | Eksisi Keloid < 3cm | 35.000 | 15.000 | 50.000 | ||||
| 18) | Eksisi keloid > 5cm | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 19) | Ekstraksi kuku | 42.000 | 18.000 | 60.000 | ||||
| 20) | Injeksi kenocort/Ganglion | 42.000 | 18.000 | 60.000 | ||||
| 21) | Ekstraksi Corpus Alenium | 50.000 | 25.000 | 75.000 | ||||
| 22) | Ekstirpasi Ateroma/Lipoma/Ganglion <2cm | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 23) | Sirkumsisi | 150.000 | 50.000 | 200.000 | ||||
| B. | GIGI DAN MULUT | |||||||
| 1) | Cabut gigi susu | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 2) | Cabut gigi susu dengan komplikasi | 42.000 | 18.000 | 60.000 | ||||
| 3) | Cabut gigi tetap | 42.000 | 18.000 | 60.000 | ||||
| 4) | Cabut gigi tetap dengan komplikasi | 105.000 | 45.000 | 150.000 | ||||
| 5) | Tindakan insisi abses | 105.000 | 45.000 | 150.000 | ||||
| 6) | Kontrol pasca tindakan | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 7) | Penambalan gigi | 52.500 | 22.500 | 75.000 | ||||
| 8) | Tumpatan sementara | 17.500 | 7.500 | 25.000 | ||||
| 9) | Perawatan saluran akar gigi dan pulpa per kunjungan | 55.000 | 25.000 | 80.000 | ||||
| 10) | Pengisian saluran akar gigi sulung | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 11) | Tambahan amalgam/silikat/ART | 85.000 | 35.000 | 120.000 | ||||
| 12) | Insisi/kuretase intra oral | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 13) | Pembersihan karang gigi per rahang | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 14) | Pengisian saluran akar gigi tetap | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 15) | Tambalan sinar per sisi | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| 16) | Reposisi dislokasi sendi mandibula | 70.000 | 30.000 | 100.000 | ||||
| C | PEMAKAIAN MOBIL PUSKESMAS KELILING / RUJUKAN (DASAR PERHITUNGAN KLAIM RUJUKAN | |||||||
| 1 | Dalam kecamatan max 10 km | 85.000 | ||||||
| 2 | Dalam wilayah kerja Puskesmas >10 km dan ke Rumah Sakit Kabupaten KM x 1,25 x Harga BBM | |||||||
| 3 | Dari Puskesmas Ke Rumah Sakit Bandar Lampung 7000/ km | |||||||
| 4 | Jasa Pelayanan Perawat Pendamping | 100.000 | ||||||
| 5 | Jasa Sopir/ Driver | 75.000 | ||||||
| D | REHABILITASI MEDIK | |||||||
| 6 | PELAYANAN PERSALINAN | |||||||
| 1) | Paket persalinan normal | 600.000 | 240.000 | 840.000 | ||||
| 2) | Paket persalinan dengan penyulit (Pervaginam) | 630.000 | 270.000 | 900.000 | ||||
| 3) | Kuratase | 280.000 | 120.000 | 400.000 | ||||
| 4) | Vakum ekstraksi | 380.000 | 170.000 | 550.000 | ||||
| 5) | Mini laparatomi | 530.000 | 220.000 | 750.000 | ||||
| 6) | Tubektomi | 530.000 | 220.000 | 750.000 | ||||
| 7) | Rectal/Vagina Tocher/in speculo | 15.000 | 5.000 | 20.000 | ||||
| 7 | PELAYANAN MEDIKO LEGAL | |||||||
| a) | Visum et repertum dan keterangan medis | 28.000 | 12.000 | 40.000 | ||||
| b) | Keterangan medis khusus asuransi | 28.000 | 12.000 | 40.000 | ||||
| c) | Kir kesehatan/Surat keterangan dokter | 15.000 | 5.000 | 20.000 | ||||
| d) | Pembuatan kartu calon pengantin (Catin) | 18.000 | 7.000 | 25.000 | ||||
| 8 | PERAWATAN JENAZAH | |||||||
| a) | Memandikan jenazah | 140.000 | 60.000 | 200.000 | ||||
| b) | Pembenahan luka mayat | |||||||
- Ringan(<20 jahitan) | 50.000 | 25.000 | 75.000 | |||||
- Sedang (21-50 jahitan) | 85.000 | 35.000 | 120.000 | |||||
- Berat (51-100 jahitan) | 100.000 | 40000 | 140.000 | |||||
- Khusus (Berantakan) | 140.000 | 60.000 | 200.000 | |||||
| | |